آشنایی با مراحل وضع حمل و زایمان طبیعی

تمام مادران با دو روش زایمان سزارین و طبیعی وضع حمل می کنند اما در پروسه زایمان
طبیعی این فرایندها کمی طولانی تر است ما در این مطلب از پرشین وی قصد داریم شما
عزیزان را با مراحل زایمان طبیعی و فواید و ارجعیت آن نسبت به زایمان سزارین را مورد بررسی
قرار دهیم تا انتهای این مطلب همراه ما باشید

مراحل زایمان طبیعی

زایمان یک روند فیزیولوژیک است که باعث تغییرات گسترده ای در مادر می‌شود و وضع حمل جنین را از طریق
مجرای زایمان میسّر می‌سازد.

جدول ۱ ـ خصوصیات زایمان طبیعی
مراحل زایمان
۱ ـ شروع زایمان حقیقی (دردهای حقیقی) تا دیلاتاسیون کامل سرویکس

۲ ـ دیلاتاسیون کامل سرویکس تا تولد نوزاد

۳
ـ تولد نوزاد تا خروج جفت

۴ ـ خروج جفت تا زمان تثبیت حال بیمار معمولا ۶ ساعت پس از
زایمان

مراحل زایمان طبیعی

مرحله اوّل‌ زایمان

۱ ـ فاز نهفته که طی آن افاسمان سرویکس و دیلاتاسیون اوّلیه رخ
می‌دهد.

۲ـ فاز فعال که در آن دیلاتاسیون سرویکس سریع‌تر صورت می‌گیرد.

در نتیجه نیروهای انقباضی عضله رحم (میومتر) و فشار عضو نمایش و یا پرده های جنینی در مرحله اوّل سرویکس
بداخل سگمان تحتانی کشیده می‌شود.

طول مرحله اوّل

در خانم های اوّل‌زا، طول مرحله اوّل بیشتر از زنان چندزا است.
طول این مرحله ممکن است تحت تاثیر عواملی نظیر داروهای آرام بخش و استرس قرار گیرد.

فاز فعال

زمانی آغاز می‌شود که سرویکس در حضور انقباضات رحمی منظم به میزان ۴-۲ سانتی متر دیلاتاسیون پیدا کند.

اقدامات بالینی در مرحله اوّل

وضعیت مادر مراحل زایمان طبیعی

اگر مادر در وضعیت ایستاده باشد ارزیابی متناوب سلامتی جنین باید صورت
گیرد و عضو نمایش در زمان پارگی پرده باید آنگاژه شده باشد.
در حالت خوابیده باید تشویق به حالت خوابیده به پهلو شود، تا از پرفوزیون واحد رحمی جفتی اطمینان حاصل شود.

تجویز مایعات

به علت کاهش تخلیه معده در حین زایمان بهتر است که از مصرف مایعات خوراکی اجتناب شود برای
هیدراته کردن بیمار از کریستالوئیدها استفاده می‌شود.

مهیا نمودن بیمار

استفاده از تنقیه و تراشیدن ناحیه عانه و آماده کردن بسته به نظر پزشک است.
در بیمارانی که دچار یبوست هستند و مقادیر زیادی مدفوع در معاینه لگنی در رکتوم لمس می‌شود باید تنقیه صورت
گیرد.

ارزیابی های آزمایشگاهی

ارزیابی هموگلوبین و هماتوکریت و Crossmatch و گروه خون و RH در صورت نامشخص بودن و نمونه
ادراری از نظر دفع پروتئین و گلوکز

مونیتورینگ مادری

نبض و فشار خون و تعداد تنفس و درجه حرارت در
زایمان طبیعی هر۲-۱ ساعت اندازه گیری شود.
برون‌ده ادراری و دریافت مایعات وریدی باید به دقت تحت نظر باشد.

مونیتورینگ جنینی

در بیماران بدون عوامل خطر قابل ملاحظه، ضربان قلب جنین در فاز فعال مرحله اوّل، هر ۳۰ دقیقه
و در مرحله دوّم هر ۱۵ دقیقه یک بار باید سمع شود.

در بیماران دارای عوامل خطر در مرحله اوّل هر ۱۵ دقیقه و در مرحله دوّم هر ۵ دقیقه یک بار
باید سمع گردد.

فعالیت رحمی مراحل زایمان طبیعی

انقباضات رحمی باید هر ۳۰ دقیقه از لحاظ فرکانس و مدت و شدت، ارزیابی شود.
در بیماران پرخطر این انقباضات همراه با ضربان قلب جنین بررسی می‌شود و این مورد در بیمارانی که از اکسی‌توسین
برای تسریع زایمان استفاده می‌شود واجد اهمیت است.

معاینه واژن

در فاز نهفته اگر پرده ها پاره شده باشد معاینات واژن باید محدود باشد به علت جلوگیری از
خطر عفونت داخل رحمی در فاز فعال هر ۲ ساعت سرویکس باید از نظر افاسمان دیلاتاسیون جایگاه و Position عضو
نمایش و وجود molding یا Caput معاینه شود.

در صورتی که بیمار احساس فوری بیرون رانده شدن جنین را دارد یا ضربان قلب جنین کند می‌شــود (در مواقع
پرولاپس بندناف) باید معاینات اضافی انجام شود.

مرحله دوّم زایمان

در آغاز مرحله دوّم با هر انقباض جنین به پایین رانده می‌شود.
نزول جنین باید به دقت تحت نظر باشد در پرزانتاسیون سفالیک شکل سر جنین در طی زایمان تغییر می‌کند (molding)
درجاتی از molding برای زایمان لازم است ولی در molding CPD بیشتر است.

Caput

ورم موضعی و ادماتو سر جنین که به علت فشار سرویکس روی عضو نمایش از سر جنین بوجود
می‌آید.
مرحله دوّم در اوّل‌زاها از ۳۰ دقیقه تا ۳ ساعت و در چندزاها ۳۰-۵ دقیقه طول می‌کشد.
بطور متوسط در اوّل‌زا ۵۰ دقیقه و در چندزا کمتر از ۲۰ دقیقه طول می‌کشد.

مکانیسم زایمان

شش حرکت، جنین را قادر می‌سازد تا خود را با لگن مادر وفق دهد:

۱ ـ نزول

نزول
توسط نیروی انقباضی رحمی علاوه بر تلاش مادر و جاذبه زمین، در صورتی که مادر ایستاده باشد، صورت می‌گیرد.

۲ ـ فلکسیون

فلکسیون ناقص قبل از زایمان و در نتیجه تون طبیعی عضلات جنین بوجود می‌آید ولی در طول
زایمان مقاومت حاصل از سرویکس، به دیواره های لگن و کف لگن باعث فلکسیون بیشتر ستون فقرات گردنی می‌شود و
چانه جنین به قفسه سینه می‌رسد.
در وضعیت OP ممکن است فلکسیون رخ ندهد.

چرخش داخلی

در پوزیسیون OA سر جنین با قطر عرضی یا مایل وارد لگن شده چرخش پیدا می‌کند طوری که
اکسی‌پوت به سمت سمفیز پوبیس می‌چرخد.
این چرخش زمانی رخ می‌دهد که سر جنین به عضلات کف لگن برخورد می‌کند و هنگامی که عضو نمایش به
سطح خارهای ایسکیال می‌رسد تکمیل می‌شود.
در OP اکسی‌پوت به سمت عمق ساکروم می‌رود.

اکستانسیون

سر خم شده در پوزیسیون OA در لگن نزول می‌یابد و چون خروجی واژن رو به بالا و جلو
می‌باشد قبل از این که سر بتواند از آن رد شود اکستانسیون باید صورت گیرد پس از آن Crowning (ظاهر
شدن فرق سر جنین در دهانه متسع رحم در حین زایمان) حاصل می‌شود.
در این زمان Station ۵ حاصل می‌شود و سر با اکستانسیون سریع خارج می‌گردد.
ایجاد اپی‌زیوتومی ممکن است به کاهش مقاومت پرینه و اجتناب از پارگی پرینه کمک کند.
در OP سر از طریق ترکیبی در فلکسیون و اکستانسیون خارج می‌شود.

چرخش خارجی جنین

در OA و OP سری که خارج شده به پوزیسیون اوّلیه خود به زمان آنگاژمان بر می‌گردد تا
در امتداد پشت و شانه های جنین قرار گیرد.
چرخش بیشتر سر هنگامی رخ می‌دهد که شانه ها چرخش داخلی پیدا کنند تا خود را با محور قدامی خلفی
لگن در یک امتداد قرار دهند.

بیرون رانده شدن

بدنبال چرخش خارجی شانه قدامی از زیر سمفیز پوبیس خارج شده و بعد شانه خلفی و بعد
تنه بیرون می‌آید.

اقدامات بالینی در مرحله دوّم : اقدامات زیر باید صورت گیرد:

وضعیت مادر

در هر وضعیتی به جز طاقباز مادر
می‌تواند زور بزند.
بیمار پرایمی در حالت Crowning و بیمار مولتی وقتی که دیلاتاسیون کامل شده به روی تخت وضع حمل برده می‌شود.

زور زدن رو به پایین

با هر انقباض مادر، نفس خود را حبس کرده و زور می‌زند به خصوص در
زنانی که بی حسی موضعی دریافت کرده اند چون حواس رفلکسی آن ها مختل شده است، باید از مادر خواست
که در هنگام انقباض رحم، زور بزند.

مونیتورینگ جنین

ضربان قلب جنین هر ۵ دقیقه یک بار در بیماران پر خطر باید ارزیابی شود.
کند شدن ضربان قلب جنین در حین انقباض (فشار روی سر یا بند ناف) و طبیعی شدن آن بعد از
انقباض طبیعی است.

وضع حمل جنین

بیمار در وضعیت لیتوتومی قرار می‌گیرد ناحیه فرج و مقعد و پایین شکم و ران ها شسته
می‌شود.
وضع حمل در وضعیت طاقباز و خم کردن ران ها صورت می‌گیرد.
ولی کسانی که تغییر شکل مفاصل هیپ یا زانو دارند در وضعیت خوابیده به پهلوی چپ صورت می‌گیرد در وضعیت
Crowning برش اپی‌زیوتومی داده می‌شود.
ولی گاهی اوقات تحقیقات نشان داده است که اپی‌زیوتومی باعث پارگی های درجه ۳ و ۴ می‌شود و متعاقبا باعث
بی اختیاری معقدیِ گاز یا مدفوع شود.

برای تسهیل وضع حمل سر جنین از مانور ریتگن استفاده می‌شود.
در این مانور دست راست که با یک حوله پوشیده شده فشار رو به بالا بر جسم پرینه متسع و
سپس چانه جنین وارد می‌کند و با دست چپ فشار رو به پایین بر اکسی‌پوت وارد می‌شود فشار رو به
بالا اکستانسیون سر را افزایش داده و فشار رو به پایین از اکستانسیون سریع سر جلوگیری کرده و وضع حمل
را کنترل می‌کند.

به محض خروج سر سوراخ های بینی و دهان باید توسط ساکشن از خون و ترشحات تخلیه شود.
ولی اگر دیسترس جنینی یا مایع آغشته به مکونیوم وجود داشت باید ساکشن حلق و بینی به طور کامل صورت
گیرد و از ایجاد Gasping و آسپیراسیون محتویات حلق، جلوگیری نمود.

پس از پاک شدن راه های هوایی باید وجود بند ناف دور گردن را چک کرد اگر بند ناف شل
وجود داشت از روی سر جنین دور می‌کنیم ولی اگر سفت بود می‌توان آنرا بین دو کلامپ قطع کرد.
بدنبال خروج سر شانه قدامی توسط فشار بر پایین بر سر و چرخش خارجی خارج شده و سپس شانه خلفی
توسط فشار بر بالا روی سر خارج می‌شود.

پس از وضع حمل اگر نوزاد، پایین تر از کانال باشد خون از جفت بداخل بدن او منتقل می‌شود.
در این حالت اگر کلامپ بندناف بیشتر از ۲۰-۱۵ ثانیه طول بکشد باعث هیپربیلیروبینمی نوزاد می‌شود.
سپس نوزاد زیر دستگاه گرمکن مخصوص قرار می‌گیرد.

مرحله سوم زایمان

بلافاصله پس از وضع حمل نوزاد، سرویکس و واژن باید از نظر پارگی بررسی شوند.
توصیه می‌شود این معاینه قبل از خروج جفت انجام شود زیرا پس از خروج جفت خونریزی رحمی میدان دید را
محدود می‌کند.

وضع حمل جفت

معمولا در عرض ۱۰ـ۲ دقیقه پس از پایان مرحله دوّم، صورت می‌گیرد فشار روی فوندوس برای تسریع
این کار مناسب نیست چون ممکن است باعث عبور سلول های جنینی بداخل جریان خون مادر شود.

علائم جدا شدن جفت

· جریان خون تازه از واژن

· بلند شدن طول بندناف

· بالا رفتن فوندوس رحم

· سفت و کروی شدن رحم

فشار روی سمفیز پوبیس و فوندوس جهت اطمینان از نزول جفت به داخل واژن
ضروری است.
بعد از خروج جفت باید نسبت به باقی ماندن تکه های جفت و خونریزی محل چسبندگی آن دقت شود.

انفوزیون داخل وریدی ۲۰ واحد اکسی‌توسین و ماساژ رحمی باعث کاهش خونریزی می‌شود.
جفت باید معاینه شود تا از جدا شدن کامل آن و یا وجود ناهنجاری ها اطمینان حاصل شود.

القاء و تحریک زایمان

القاء (Induction) روندی اسـت که طــی آن زایمـان بـه طریقـه مصنوعـی آغـاز می‌شـود.
تحریـک (augmentation) تحریک مصنوعی زایمانی است که به طور خودبخود آغاز شده است افاسمان و نرم شدن سرویکس قبل از
شروع زایمان خودبخود رخ می‌دهد ولی در القاء باید مهیا شدن سرویکس قبل از القاء صورت گیرد چرا که موفقیت
وابسته به این تغییرات در سرویکس می‌باشد.
روش های مکانیکی و فارماکولوژیک خاصی برای مهیا نمودن سرویکس وجود دارد.

یکی از این روش ها کاربرد موضعی پروستاگلاندین ها به صورت ژل پروستاگلاندین E۲ به داخل سرویکس یا پروستاگلاندین واژینال
است، گرچه گاهی اینها باعث تحریک بیش از حد رحمی می‌شود.
روش دیگر قرار دادن لامیناریا می‌باشد.
جدا کردن کوریوآمنیون از سگمان تحتانی رحم با دست لزوما شروع زایمان را تسریع نمی‌کند ولی پاره کردن مصنوعی و
عمدی پرده ها ممکن است فعالیت رحمی را افزایش دهد.

در کل القاء زایمان قبل از زمان ترم، فقط وقتی بکار می‌رود که استمرار حاملگی با خطر قابل ملاحظه ای
برای مادر و جنین همراه باشد.
در این موارد می‌توان ظرف ۴۸ـ۲۴ ساعت با استفاده از گلوکوکورتیکوئیدها بلوغ ریه های جنین را تسریع نمود.
در هنگام ترم در مورد پارگی زودرس پرده ها می‌توان از القاء استفاده کرد.
در غیر این صورت القاء در زمان ترم بطور مرسوم مناسب نیست.

نفاس

عبارتست از دوره ۶ هفته ای پس از زایمان که اعضای تناسلی و فیزیولوژی مادری به حالت غیر بارداری
بر می‌گردد.

کوچک شدن رحم

در طی ۳ هفته رحم از وزن ۱۰۰۰ گرم به ۲۰۰-۱۰۰ گرم می‌رسد و سرویکس سفت می‌شود.

ترشحات رحم

لوشیاروبرا (lochia rubra) که به خاطر وجود اریتروسیت ها می‌باشد و قرمزرنگ است.
Lochia alba پس از ۴-۳ روز بوجود می‌آید و بی رنگ شده و در روز دهم سفید یا زرد می‌شود.
بوی بد ترشحات احتمال آندومتریت را مطرح می‌کند.

سیستم قلبی ـ عروقی مراحل زایمان طبیعی

بلافاصله پس از وضع حمل افزایش در مقاومت عروقی داریم برون ده قلبی و حجم پلاسما
طی ۲ هفته به دوران قبل از بارداری بر می‌گردد.

تغییرات روانی ـ اجتماعی

درجات خفیفی از افسردگی پس از وضع حمل نسبتا شایع است و به دو دلیل هیجانی
و هورمونی است.

بازگشت قاعدگی و تخمک گذاری

در مادران غیرشیرده ظرف ۸-۶ هفته قاعدگی بر می‌گردد.
در زنان شیرده ممکن است تا چند ماه تخمک گذاری صورت نگیرد ولی باید Contraception مناسب صورت گیرد.

بررسی زایمان، وضع حمل و نفاس طبیعی جهت آشنایی زنان باردار

* علائم شروع زایمان عبارتند از:

درد ناحیه زیر
شکم و یا کمر که به تدریج طول مدت درد بیشتر و فاصله بین آن کوتاه تر میشود.بروز هر نوع
ترشح خونی از واژن یا مهبلآبریزش از مهبل یا واژن

* فرآیند زایمان معمولاً به سه مرحل تقسیم می شود
:

مرحلۀ اول : از زمان شروع دردهای زایمانی تا باز شدن کامل دهانۀ رحم می باشد.
مرحلۀ دوم : از باز شدن کامل دهانۀ رحم تا خروج نوزاد می باشد.
مرحلۀ سوم : از خروج نوزاد تا خروج جفت می باشد.

بیشتر بدانید از پس از زایمان چه اتفاقی می افتد؟

پس از تولد نوزاد، پزشک یا ماما بند ناف را با یک گیره می بندد و سپس جدا می کند
و نوزاد را به مادر تحویل می دهد. در این حالت اگر مادر و نوزاد هر دو سلامت باشند،
پس از یک دقیقه تاخیر بند ناف را از مادر جدا می کنند تا مقداری خون از جفت به بچه برسد.
(جفت، ارگانی است که در داخل رحم وجود دارد و مواد مغذی و اکسیژن را به بچه می رساند و مواد غیرضروری را به خارج از رحم دفع می کند).

متخصص زنان، پرستار، ماما یا متخصص اطفال، سریع، سلامتی کلی نوزاد را بررسی
می کنند. قسمتی از این معاینه تست آپگار نام دارد که ضربان قلب نوزاد، تنفس،
حرکت عضلات، رنگ پوست او را بررسی می‌کنند. این تست آپگار در دقایق اول و پنجم پس از تولد انجام می‌شود.

همچنین پس از زایمان، باید جفت از رحم خارج شود که معمولا ۳۰ دقیقه بعد از تولد بچه خود به خود رخ می دهد.

سایر آزمایشات بالینی برای نوزاد شامل یک تست خون برای چند بیماری و همچنین
تست شنوایی و واکسن هپاتیت B (که از بیماری عفونی کبد، فرزندتان را محافظت می کند) تزریق می شود.

مادران نباید فراموش کنند که پس از زایمان، در صورت داشتن خونریزی شدید -مقداری
خونریزی تا چند هفته پس از زایمان طبیعی است ولی اگر خونریزی افزایش یافت یا حجم
زیاد با لخته های بزرگ بود-، احساس سرگیجه یا غش کردن، تب، استفراغ، درد جدید
در بدن، سردرد شدید یا اختلال بینایی، احساس غم یا درماندگی حتما به پزشک خود مراجعه کنند.

پزشکان بدون مرز /irna