همه چیز درباره ی بیماری افتادگی دریچه ی میترال قلب

نمکستان : بیماری قلبی دریچه ای ممکن است دلیل اصلی یا عامل تشدید کننده مهم در نارسایی قلبی باشد. بیماری های دریچه آئورت اغلب می تواند منجر به بروز و پیشرفت نارسایی قلبی شود. اگرچه سابقه طبیعی تنگی آئورت و تنظیم مجدد آئورت به خوبی شناخته شده است.

نارسایی قلبی یک علامت معمول برای تعویض دریچه آئورت (AVR) است، اما باید در بیمارانی که کسری کم خارج شدن بطن چپ (LVEF) و تنگی احتمالی آئورت دارند، احتیاط کرد. ارزیابی ذخیره انقباضی با دوبوتامین به عنوان یک روش قابل اعتماد برای تعیین اینکه بیماران مبتلا به EF کم و تنگی آئورت ممکن است از AVR بهره مند شوند نشان داده شده است. اگر هیچ گونه انعطاف پذیر انقباضی موجود نباشد (یافته ای که حاکی از ذخیره بطنی باشد)، نتیجه با AVR استاندارد ضعیف است. در این شرایط، پیوند ممکن است تنها گزینه باشد، اگرچه استفاده از دریچه های جلدی، مجرای آئورت آپیکال یا وسیله کمکی بطن چپ (LVAD) ممکن است یک راه حل واسطه ارائه دهد.

علائم افتادگی دریچه ی میترال قلب

تصمیم گیری در مورد جراحی دریچه نباید با معالجه پزشکی به تأخیر بیفتد. در استفاده از وازودیلاتورها (مهارکننده های آنزیم تبدیل کننده آنژیوتانسین [ACEIs] ، مسدود کننده های گیرنده آنژیوتانسین [ARBs] و نیترات ها)در بیماران مبتلا به تنگی شدید آئورت احتیاط کنید، زیرا این عوامل ممکن است باعث افت فشار خون قابل توجه شوند. عمل جراحی در بیماران منتخب با نارسایی قلبی علامت دار و تنگی شدید آئورت یا نارسایی شدید آئورت و همچنین در بیماران بدون علامت با تنگی شدید آئورت یا نارسایی شدید آئورت و اختلال در LVEF  توصیه می شود. این مداخله ممکن است در بیمارانی که ناحیه دریچه ای به شدت کاهش یافته است و اختلال عملکرد LV در نظر گرفته شود.

بقای بیمار

سه علائم کلاسیک تنگی آئورت سنکوپ، آنژین و تنگی نفس  قوی ترین عامل خطر برای مرگ است. تنها ۵۰٪ از بیماران مبتلا به تنگی نفس در این شرایط هنوز طی ۲ سال زنده هستند. آنژین در ۵ سال با خطر مرگ و میر ۵۰٪ همراه است، در حالی که سنکوپ در مدت ۳ سال خطر مرگ و میر ۵۰٪ را به همراه دارد. در مقابل، میزان بقا اصلاح شده در سن برای بیمارانی که تحت AVR برای تنگی آئورت قرار دارند، شبیه به جمعیت عادی است. هنگامی که بیماران دچار اختلال عملکرد شدید LV شوند، با این حال، نتایج AVR تا حدودی محافظت می شوند. به دلیل عملکرد ضعیف LV، این بیماران قادر به ایجاد شیب قابل توجهی transvalvular نیستند (به عنوان مثال، تنگی آئورت با شیب کم بازده).

یک جنبه مهم در تصمیم گیری علیه یا علیه AVR این است که آیا اختلال عملکرد بطن واقعاً دریچه است یا اشکال دیگر کاردیومیوپاتی مانند ایسکمی یا فرآیندهای محدود کننده را منعکس می کند. اختلال عملکرد دریچه با AVR بهبود می یابد. اشکال دیگر این کار را نمی کنند. اندازه گیری دقیق مساحت دریچه آئورت دشوار است، زیرا منطقه محاسبه شده به طور مستقیم با برون ده قلبی متناسب است. همچنین، ثابت گورلین در خروجی های پایین متفاوت است. بنابراین، در این شرایط، نواحی دریچه ممکن است از نظر انتقادی کوچک تلقی شود که در هنگام عمل جراحی دریچه فقط بیمار متوسط ​​است.

ارزیابی قبل از عمل با آزمایش دبوتامین برای افزایش ذخیره انقباضی یا اکوکاردیوگرافی استرس ناشی از وازودیلاتور با استفاده از معادله پیوستگی به جای فرمول گورلین می تواند در ایجاد این تمایز مفید باشد. این نتایج می تواند پزشک یا جراح را در تعیین اینکه بیمار کاندیدای روش نسبتاً پرخطر است راهنمایی کند. با این وجود، به دلیل امکان بهبودی بطن و بقای بیمار طولانی تر، بیشتر بیماران مبتلا به نارسایی قلبی و تنگی آئورت جایگزین دریچه ارائه می شوند.

زمان بندی جراحی

زمان انجام عمل جراحی برای نارسایی آئورت در بیماران فقط توضیح داده شده از بیماران با تنگی آئورت چالش برانگیزتر است. با این حال، مانند گذشته، پس از بروز علائم و هنگامی که شواهدی از تغییرات ساختاری LV آشکار شد، عوارض و مرگ و میر ناشی از نارسایی آئورت افزایش می یابد. همانطور که با تنگی آئورت، مداخله زودرس قبل از شروع اختلال عملکرد شدید LV برای بهبود بقای بیماران مبتلا به نارسایی آئورت بسیار مهم است.

ترمیم دریچه میترال

برگشت مجدد دریچه میترال می تواند ناشی از نارسایی مزمن قلب باشد. حضور آن یک عامل خطر مستقل برای عوارض قلبی عروقی و مرگ و میر است. علاوه بر پارگی صریح عضله پاپیلری در ارتباط با انفارکتوس حاد میوکارد(MI) ، کاردیومیوپاتی های ایسکمیک مزمن باعث مهاجرت عضله پاپیلری به عنوان اتساع بطن می شوند. این اتساع باعث می شود که چادر جزوات میترال را محدود کرده و میزان کاهش آن را محدود کنید. کاردیومیوپاتی گشاد شده می تواند موارد مشابه و همچنین اتساع حلقوی داشته باشد. علاوه بر تغییر مجدد میترال، تغییر در هندسه LV به اضافه بار حجم کمک می کند، تنش دیواره LV را افزایش می دهد و بیماران را مستعد تشدید نارسایی قلبی می کند.

عمل جراحی دریچه میترال در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی به نفع خود عمل کرده است زیرا ضایعه مجدد را از بین می برد و علائم را کاهش می دهد. معقولات پاتوفیزیولوژیک برای ترمیم یا تعویض آن معکوس چرخه حجم بیش از حد بطن ، اجازه تخلیه بطن، و ترویج بازسازی میوکارد است. در میان محققان دیگر، گروهی از میشیگان از ترمیم میترال در جمعیت با نارسایی قلبی حمایت کردند. بولینگ و همکاران نشان دادند که ترمیم دریچه میترال باعث افزایشEF ، بهبود کلاس های NYHA از ۳.۹ به ۲.۰ و تعداد بستری در بیمارستان ها کاهش می یابد، اگرچه نتایج توسط مراکز دیگر قابل تجدید است.   اثرات اضافی با ترمیم در این بیماران افزایش در ذخیره خون کرونر است که با کاهش در حجم LV فراهم شده است.

با وجود مزایای بالقوه عمل جراحی بازسازی میترال، بررسی گذشته نگر هیچ کاهش در مرگ و میر طولانی مدت در بین بیماران با نارسایی شدید میترال و اختلال عملکرد LV قابل توجهی که تحت ترمیم دریچه میترال نشان داده است نشان داد. آنولوپلاستی دریچه میترال پیش بینی نتایج بالینی نبود و مرگ و میر را بهبود نمی بخشد. عوامل مرتبط با مرگ و میر کمتر استفاده ACEI ،محاصره بتا، فشار متوسط ​​شریانی طبیعی و غلظت سدیم سرم طبیعی بود. نتایج این تجزیه و تحلیل بیش از حد تعجب آور نبود. به عنوان مثال، در بیشتر بیماران در این شرایط، نارسایی قلبی ناشی از جزوه های پوسته پوسته نیست بلکه اختلال عملکرد بطنی ثانویه است.

در ارزیابی مطالعات مربوط به نارسایی قلبی با نارسایی میترال، جدا کردن علت (مانند ایسکمیک در مقابل اتساع) و همچنین روش های جراحی مهم است. آزمایشات آینده باید به منظور تمایز بین تفاوت های مختلف بین راهبردهای جراحی، مانند آنولوپلاستی، از بین بردن عضله پاپیلری، برون دهی ثانویه وتر، بازسازی بطن، محدودیت های غیرفعال و تعویض دریچه وتر انجام شود. یک هدف مهم با این روش ها این است که بیمار کمی از نقص مجدد میترال باقیمانده یا کم برخوردار باشد.

عوارض افتادگی دریچه ی میترال قلب

هر زمان که عروق کرونر یک گزینه باشد، عمل جراحی دریچه میترال را در بیماران با نارسایی قلبی و تغییر مجدد شدید دریچه میترال در نظر بگیرید. موارد زیر را شامل می شوند:

• بیماران با نارسایی شدید میترال به دلیل ناهنجاری ساختاری آلی یا آسیب در دریچه میترال که علائم نارسایی قلبی در آنها ایجاد می شود
• بیماران مبتلا به LVEF بیشتر از ۳۰٪
• بیمارانی که دارای پیوند مجدد میترال ایسکمیک شدید و LVEF بیشتر از ۳۰٪ در هنگام پیوند بای پس عروق کرونر (CABG) قرار دارند.

درمان مجدد قلبی (CRT) باید در بیماران واجد شرایط دارای مجدد میترال عملکردی در نظر گرفته شود، زیرا ممکن است هندسه LV و دیسینکرون عضله پاپیلاری را بهبود بخشد، و همچنین به طور بالقوه باعث کاهش مجدد میترال شود.

انولوپلاستی

درمان جراحی میترال مربوط به کاردیومیوپاتی معمولاً شامل قرار دادن باند کامل یا جزئی است که به ناحیه دریچه میترال متصل است. بنابراین، ترمیم میترال تنها با یک جنبه از وضعیت کلی پاتوفیزیولوژیک بیمار سروکار دارد. یعنی حلقه های آنولوپلاستی ممکن است در چادر زدن جزوه کمک کنند، اما آن ها به جابجایی عضله پاپیلری با جای زخم بطن نمی پردازند. در بسیاری از بیماران، مشکل اساسی (یعنی میوپاتی اولیه) بدون استفاده است.

به طور کلی، تغییر مجدد میترال ایسکمیک یک مشکل بطنی است. در هنگام خروج بیمار از اتاق عمل، بسیاری از اعمال جراحی و بدون جراحی میترال انجام می شود. با این حال، همچنان که LV به رقیق شدن ادامه می یابد، تغییر مجدد میترال اغلب عود می کند. بنابراین، بیش از حد مبهم است که بگوییم انولوپلاستی این بیماری را درمان می کند. در نتیجه، بسیاری از رویکردهای دیگر تلاش شده است (به عنوان مثال، برش وتر، استفاده از وسایل محدود کننده، جابجایی پاپیلری). با این حال، نتایج مخلوط شده اند.

تعویض دریچه میترال

اگر ترمیم غیرممکن به نظر برسد، باید جایگزینی میترال انجام شود. جایگزینی دریچه میترال سنتی شامل برداشت کامل از جزوات و اتصالات وتر است. این تخریب دستگاه subvalvular منجر به اختلال در عملکرد بطن می شود. در بیماران مبتلا به نارسایی میترال و نارسایی قلبی، حفظ اتصالات وتر در بطن با تعویض دریچه ممکن است نتایج مشابه یا حتی بهتر از آنلوپلاستی را ارائه دهد.

اگرچه مزایا از نظر کیفیت زندگی (کاهش نارسایی قلبی) ممکن است افزایش بقا را در این بیماران پرخطر نشان ندهد،  آن ها به احتمال زیاد مداخلات دریچه میترال کم EF را در زره پوش جراحانانی که مدیریت نارسایی قلبی دارند، نگه می دارند. بررسی سیستماتیک و متاآنالیز داده ها از ۲۶۱۵ بیمار بیش از ۹ مطالعه نشان داد که ترمیم دریچه میترال لبه به لبه میترال با MitraClip احتمالاً یک گزینه ایمن و مؤثر در بیمارانی است که دارای عملکرد مجدد میترال میترال عملکردی و دژنراتیو هستند.